概述

• 核心作用：为重症/难治性心源性休克提供血流动力学支持，维持器官灌注，支持时长为数小时至数月
• 制定背景：欧美tMCS应用逐年增加，亚洲相关应用进展快但缺乏针对亚洲人群的统一规范，由多学会联合制定本共识以推进临床规范应用
• 覆盖内容：常用设备、患者选择标准、适应症禁忌症、临床管理、植入及撤机时机

常用tMCS设备

• 主动脉内球囊反搏（IABP）
  • 原理：球囊置于胸主动脉，舒张期充气提升舒张压、增加冠脉灌注，收缩期快速放气降低主动脉压、减轻左室后负荷，可提升心输出量10%-20%
• 体外膜肺氧合（ECMO）
  • 分型：VV-ECMO仅提供呼吸支持，VA-ECMO同时提供呼吸和循环支持
  • VA-ECMO说明：离心泵将静脉血引出经外置膜肺氧合后回输动脉，常用入路为股动静脉插管、开胸右心房/升主动脉插管；可联合IABP、心房分流装置、左室Impella、肺静脉左房管等减轻左心淤血
• 轴流泵（Impella系统）
  • 工作机制：将左室血液主动泵入主动脉，流入端位于左室流出道，流出端连接主动脉
  • 型号特点：
    • Impella 2.5、Impella CP经股动脉植入，提供1.5-4.0L/min流量
    • Impella 5.0/5.5经腋动脉/锁骨下动脉缝合人工血管植入，流量最高5.0L/min
    • Impella RP用于右心室支持，经下腔静脉植入至肺动脉，流量最高4.0L/min
• 离心泵
  • CentriMag：中心插管式，磁悬浮转子，最高流量10L/min，支持最长30天，可提供单心室/双心室支持，作为终末期心衰患者过渡治疗
  • TandemHeart：外周插管式，经房间隔穿刺将导管置入左心房，将左房血泵入主动脉，最高流量4L/min，支持时长数小时至14天，也可中心插管提供单/双心室支持
  • MoyoAssist（Extra-VAD）：可中心或外周插管，磁悬浮设计，最高流量10L/min，可提供左/右/双心室支持，常用插管方式为股动脉输出+颈内静脉输入穿房间隔入左房、腋动脉输出+颈内静脉输入穿房间隔入左房

适应症及应用场景

• 适用疾病
  • 急性心梗诱导的心源性休克、急性失代偿心衰诱导的心源性休克
  • 心源性休克诊断标准：持续低血压（收缩压<90mmHg或平均动脉压<65mmHg）、心指数<2.2L·min⁻¹·m⁻²、肺毛细血管楔压≥15mmHg，伴终末器官低灌注表现（尿量<30mL/h、意识改变、肢端湿冷、乳酸>2.0mmol/L）
• 推荐应用场景
  • 为心源性休克患者提供血流动力学获益
  • 急危重症心脏手术前用于心源性休克的治疗
  • 心脏术后心源性休克及围术期循环衰竭的治疗
  • 可逆性急性难治性心衰（暴发性心肌炎、围产期心肌病等）的支持，为心功能恢复争取时间
  • 终末期心衰合并心源性休克的桥接治疗，为后续诊疗决策争取时间

术前评估与设备选择

• 团队组建
  • 组建多学科团队，涵盖心血管外科、心血管内科、重症医学、呼吸科、麻醉科、体外循环、超声影像等专科医师，及护理、工程人员，负责确定植入时机、选择设备、术前准备、设备操作管理、并发症处理
• 术前评估与植入时机
  • 多学科团队全面评估植入的适应症、禁忌症、时机、成本效益，最终决策需尊重患者及家属意愿
  • 植入时机参考基础病因，强化治疗后临床预后差的患者尽早启动tMCS
• 设备选择
  • 选择原则：结合临床场景、心源性休克病因、设备特点、操作难易度、治疗目标选择
  • 植入引导：尽可能在X线、超声等影像引导下植入，床旁植入推荐超声引导
  • 不同场景选择建议：
    • 紧急情况首选IABP，IABP无法维持循环时可选ECMO、Impella、Extra-VAD
    • 单纯左心衰为主的心源性休克可初始选择IABP、左室Impella、Extra-VAD、TandemHeart，也可选择ECMO联合左心减压
    • 右心衰药物治疗无效可选择右心室辅助装置，如Impella RP、TandemHeart、VA-ECMO、Extra-VAD
    • 心衰合并呼吸衰竭优先选择ECMO，使用VA-ECMO可联合Impella、左房引流、房间隔造口减轻左心室压力
    • 急性失代偿心衰合并明显右心功能不全、低氧血症或严重休克可选VA-ECMO

临床管理

• 抗凝管理
  • 全程需抗凝，首选持续肝素微泵输注，监测活化凝血时间（ACT）
  • 不同设备ACT目标：
    • IABP：植入时250s，维持期150-180s
    • Impella：植入时>250s，维持期150-180s
    • TandemHeart、Extra-VAD：植入时250-300s，维持期160-220s
    • CentriMag：植入时200-250s，维持期160-180s
    • ECMO：VA-ECMO推荐ACT160-200s，中心插管相比外周插管出血、院内死亡风险更高
• 抗感染治疗
  • 外周插管tMCS：不推荐常规预防性使用第三代头孢菌素
  • 中心插管tMCS：推荐围术期常规预防性使用头孢唑林
• 循环管理与监测
  • 血流动力学目标：多数患者平均动脉压目标60-80mmHg
  • 推荐早期植入肺动脉导管获取血流动力学参数
  • 支持期间定期行超声心动图、胸片评估，超声评估需结合设备类型，VA-ECMO需评估左心减压情况、主动脉瓣活动情况
• 并发症防控
  • tMCS相关并发症发生率高，需重点防控
  • IABP：警惕血小板减少、出血、下肢动脉缺血，需采取对应预防措施
  • 外周插管VA-ECMO：可能出现远端肢体缺血，可考虑植入远端灌注管路；可能增加后负荷导致左心室扩张，推荐行左心减压
  • Impella：常见溶血并发症，需持续监测尿色、乳酸脱氢酶、血浆游离血红蛋白、血红蛋白水平
  • TandemHeart、Extra-VAD：需确保导管位置准确，防止导管移位导致未氧合血进入循环

撤机策略

• 撤机时机
  • 撤机启动前提：心功能障碍缓解、心肌至少部分恢复、终末器官灌注改善
  • 撤机成功预测指标：
    • 心功能相关：心指数>2.4L·min⁻¹·m⁻²、左室射血分数>20-25%、主动脉时间速度积分≥1cm、组织多普勒二尖瓣后叶收缩期峰值速度≥6cm/s
    • 有创血流动力学相关：右房压<10mmHg、肺毛细血管楔压<18mmHg
    • 其他：小剂量血管活性药物维持下平均动脉压≥65mmHg、静脉血氧饱和度>65%、乳酸<2mmol/L持续24h
  • 撤机时机由tMCS团队评估，患者条件允许时尽早启动
  • 术前过渡/桥接场景，手术成功无特殊情况可考虑撤机
• 撤机流程
  • 撤机过程中每日评估循环状态、心功能、重要器官灌注
  • 逐步降低支持流量；ECMO联合其他tMCS辅助时先撤ECMO，再评估其他设备
• 撤机失败处理
  • 心肌功能无法恢复或撤机失败，可选择移植、长期心室辅助装置植入等长期治疗策略